Первичная профилактика

А. В. Сусеков.

Немедикаментозная профилактика  атеросклероза и дислипидемий.

1.PNG


2.jpg


1)Что такое первичная профилактика атеросклероза и почему ее важно проводить с детства?

Большинство людей в молодом и среднем возрасте чувствуют себя здоровыми и не знают/не контролируют основные факторы риска- курение, сахарный диабет, повышенное артериальное давление, уровень холестерина. Первичная профилактика означает немедикаментозной/медикаментозный контроль основных факторов риска атеросклероза для предупреждения первого серьезного сердечно-сосудистого осложнения – инфаркта миокарда, ишемического инсульта, острого коронарного синдрома, внезапной смерти.

Таблица 1. Основные факторы риска инфаркта миокарда и ишемического инсульта ( по данным международных кросс-секционных исследований INTERHEART  и INTERSTROKE.

         (Источники: Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries  (the INTERHEART study):case-   control study. Lancet  2004 Sep 11-17;364(9438):937-52.      O'Donnell MJ et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study):  a case-control study Lancet 2010; available at: http://www.thelancet.com)

3.PNG

Пояснение к таблице. Более 80% сердечно-сосудистой смертности в мире встречается в странах с низким и средним доходом. Исследование  INTERHEART  проводилось в 52 странах, включая Россию (г Челябинск). Основной задачей этого исследования был поиск факторов, статистически связанных с первым инфарктом миокарда у мужчин и женщин. Методическое ограничение кросс-секционных исследований- данные собираются ретроспективно, в отличие от интервенционных исследований (исследования-вмешательства, например статины по сравнению с плацебо у больных с ОКС), нет информации, что  коррекция какого-нибудь фактора риска приводит к улучшению прогноза. Большую ценность имеют так называемые проспективные исследования, например Фрамингемское исследование (см ниже).   Отношение шансов в 1.9 для сахарного диабета означает, что наличие этого фактора риска повышает шансы (вероятность) возникновения первого острого инфаркта миокарда почти в два раза.

2) Как определить степень сердечно-сосудистого риска в соответствии с  Европейскими и Российскими рекомендациями по дислипидемиям ?

   В Российских Рекомендациях по диагноcтике и лечению дислипидемий IV (2009) и V (2012) пересмотров используется алгоритм (шкала) по первичной профилактике SCORE.  Ахроним  SCORE означает аббревиатуру от английского Systematic COronary Risk Evaluation)- дословно» Системная оценка коронарного риска), которая была разработана достаточно давно (в 2003 г) для оценки фатального (смертельного) риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет. В основе этого алгоритма лежат данные когортных исследований в 12 разных  странах, включая Российскую Федерацию. Существуют варианты SCORE  для стран высокого риска (куда входит и Российская Федерация), и вариант для стран низкого сердечно-сосудистого  (СС) риска. Рис 1. Шкала SCORE для стран высокого СС риска. Адаптировано с разрешения издательства ELSEVIER из Европейских Рекомендаций по дислипидемиям (ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011), см рис 1.

Сердечно-сосудистый (СС) риск означает вероятность для определенного индивидуума развития сердечно-сосудстого события (или осложнения) в течение определенного периода времени (обычно 10 лет). Есть понятие пожизненный СС риск, алгоритм Lloyd-Jones /Framingham (2006), см ниже. 

Рис 1. Шкала SCORE для стран высокого сердечно-сосудистого риска.

4.png

Для получения суммарного количества процентов, определяющих степень СС  риска (очень высокий, высокий, умеренный или низкий, см таблицу ниже),

Таблица 1. Шкала SCORE и категории сердечно-сосудистого риска (Европейские Рекомендации по дислипидемиям 2011 г /Российские Рекомендации по диагностике и лечению дислипидемий 2012)

5.PNG

*Очень высокий риск определяется прежде всего, есть ли у пациента сердечно-сосудистое заболевание, документированное инвазивными или неивазивными методами (коронароангиография, МРТ, стресс-ЭХО, бляшки в сонных артериях, ИБС, ИМ ОКС, ишемический инсульт в анамнезе, периферический атеросклероз, умеренная или выраженная ХПН, сахарный диабет 2 типа, а также операции реваскуляризации на сосудах (ангиопластика с /без стентирования)

 Шкала SCORE, как указывалось выше, дает количественную оценку 10-летнего риска ПЕРВОГО ФАТАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО СОБЫТИЯ/ОСЛОЖНЕНИЯ (atherosclerotic event), а именно: инфаркта миокарда, инсульта, периферического атеросклероза, внезапной смерти.  Большинство других шкал и алгоритмов дают оценку риска только ИБС.

     Риск нефатальных событий примерно в три раза выше, чем фатальных, соответственно, у пациента с 10-летним риском SCORE в  5% риск нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта примерно 15% (выше у женщин и ниже у пожилых пациентов) (ESC/EAS Guidelines 2011).

3. Как пользоваться шкалой SCORE?

Пользоваться шкалой SCORE очень просто. У  некурящей женщины 65 лет, живущей в стране высокого СС риска (РФ)  с артериальной гипертонией (АД=160/100 мм ртст) , уровнем общего холестерина 7 ммоль/л  SCORE =7% (умеренный СС риск). У курящего мужчины 40 лет, с артериальным давлением АД 140/90 мм ртст, уровнем общего холестерина 6 ммоль/л SCORE =1% (низкий СС риск). У курящего мужчины 65 лет с артериальной гипертонией и АД 160/100 мм ртст, с гиперхолестеринемией 8 ммоль/л риск по шкале SCORE составляет 16% (риск нефатального ИМ за ближайшие 10 лет примерно 45%-48%). Этот пациент относится к категории очень высокого  СС риска и требует интенсивного медикаментозного контроля АД, отказа о курения и назначения статинов в средних/высоких дозах.

Преимущества шкалы SCORE: Просто использования, наглядный и удобный цветной интерфейс. В формулу подсчета включены следующие важные факторы риска и лабораторные прказатели: возраст, пол, общий холестерин, уровни ЛВП, систолического АД, курение, регион (страны высокого или низкого  сердечно-сосудистого риска ). Включены следующие сердечно-сосудситые события: фатальные ИМ и инсульт, внезапная смерть.

Недостатки шкалы SCORE: Шкала SCORE  существенно устарела (2003), уровень общего холестерина уступает по прогностической значимости уровню ХС-ЛНП и холестерину НЕ –ЛВП, в  формулу подсчета не включены такие важные факторы риска как вч-СРБ, отягощенный семейный анамнез, индекс массы тела, АД на лечении, социальный статус.  В «твердые конечные» точки, определяющие 10-летний фатальный риск,  не внесены нефатальные события ( а они очень важны!) – ОКС, стенокардия напряжения, ТИА и ХСН.

Ниже на рисунке 2 представлен вариант шкалы SCORE в зависимости от уровня «хорошего» холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП).

6.png

Еще один алгоритм оценки риска, применяемый в Европе, называется PROCAM (Assmann et al. 2007). Этот алгоритм похож на Фрамингемскую шкалу за исключением того, что он откорректирован для европейской популяции (http://www.chd-taskforce.de).

7.PNG

В странах низкого сердечно-сосудистого риска (Италия, Япония, Австралия) используется абсолютная , а не относительная оценка сердечнососудистого риска.См ниже.

8.png

9.png

3)Какие еще существуют алгоритмы по определению сердечно-сосудистого риска ?

10.png

Полная руcскоязычная версия этих Рекомендаций доступна на сайте в разделе «РЕКОМЕНДАЦИИ», а также на сайтах www.scardio.ru  и www.athero.org

Взвешенная позиция экспертной рабочей группы IAS. В рамках первичной профилактики экспертная рабочая группа в целом отдала предпочтение переходу к пожизненному (долговременному) прогнозированию риска с целью клинического вмешательства в отношении ХС ЛПНП (и атерогенных липопротеинов).

 Для этого имеются как минимум четыре алгоритма: два варианта  Фрамингемских алгоритма, алгоритм Проекта объединенного изучения риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение жизни (The Cardiovascular Lifetime Risk Pooling Project) и QRISK.  Сердечно-сосудистые исходы в этих алгоритмах определялись по Фрамингемским критериям (инфаркт миокарда, поражение коронарных артерий, смерть от ИБС, стенокардия, инсульт атеротромботического генеза, перемежающаяся хромота или другая сердечно-сосудистая смерть).

Алгоритм QRISK иQURISK 2.

Система QRISK (Hippisley-Cox et al. 2008; Hippisley-Cox et al. 2010; Collins and Altman 2012) имеет английское происхождение. Эта шкала несколько недооценивает риски в связи с тем, что она включает меньше конечных точек, чем Фрамингемский алгоритм. QRISK: Эта модель была выведена по результатам проспективного исследования в разных когортах пациентов по данным, полученным от 563 врачей общей практики в Великобритании с 1994 года по 2010 год. Это исследование включало 2 343 759 пациентов в выборке для получения данных и 1 267 159 пациентов в выборке для подтверждения данных. Исследуемые параметры включали статус курения, этническую принадлежность, систолическое артериальное давление, данные по соотношению общей концентрации холестерина и липопротеинов высокой плотности, индекс массы тела и семейный анамнез ИБС у лиц в возрасте менее 60 лет. Заболевания сердечно-сосудистой системы определялись как ИБС, острое нарушение мозгового кровообращения и преходящий приступ ишемии. Калькулятор для расчета пожизненного риска QRISK2 приведен на сайте www.qrisk.org/lifetime/.

11.png


Алгоритм Lloyd-Jones/Framingham (2006).

 Алгоритм SCORE, применяемы в РФ (см выше), оценивают 10-летний фатальный риск. Но применение 10-летней оценки риска в качестве единственного показателя риска проблематично, поскольку цель первичной профилактики заключается в снижении СС риска на протяжении всей жизни, а не 10 лет. Американский ученый Дональд Ллойд-Джонс на основе Фрамингемского алгоритма предпринял  оценку сердечно-сосудистого риска на период оставшейся жизни (Lloyd-Jones et al. 1999,2003, 2004, 2006, 2007; Marma 2010, Allen et al. 2012; Berry et al. 2012; Wilkins et al. 2012; Karmali and Lloyd-Jones 2013).    Факторы СС  были традиционными: общий холестерин, систолическое артериальное давление, курение сигарет и сахарный диабет. Были выявлены четыре уровня риска по холестерину и артериальному давлению. Курение сигарет и наличие сахарного диабета были определены как важнейшие факторы риска. Сердечно-сосудистые осложнения в этом алгоритме были такие же, как и в алгоритме SCORE, но были добавлены нефатальные осложнения- инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, стенокардию, острые нарушений мозгового кровообращения атеротромботического генеза и перемежающаяся хромота.

Алгоритм оценки риска по Lloyd-Jones/Framingham взависимости от основных факторов сердечно-сосудистого риска.


Фактор риска

Малый*

Умеренный*

Значительный

Общий Холестерин (ммоль/л)

4,63-5,12

 

5,12-6,15

>6,15

Систолическое АД  (мм рт. ст.)

120-139

140-159

> 160

Курение сигарет

0

0

+++

Сахарный диабет

0

0

+++

* Термин «малый» относится к нежелательным показателям, а термин «умеренный» относится к степени повышения, применявшейся Lloyd-Jones et al. (2006).

Риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у лиц в возрасте до 80 лет ( Lloyd-Jones et al. 2006). Основано на Фрамингемском алгоритме.


Фактор риска, СС риск

Мужчины

Женщины

Отсутствует

5%

8%

≥1, малый

25%

10%

≥1, умеренный

38%

22%

1, значительный

45%

25%

≥2, значительный

60%

45%



13.png


Снимок.PNG

Алгоритм  Joint British Societies Guidelines JBS-III (2014). (http://www.jbs3risk.com/pages/risk_calculator.htm)

Новые английские рекомендации Объединенных Научных Обществ, 3-й пересмотр (Joint British Societies Consensus Recommendations for the prevention of cardiovasculardisease (JBS3) , вышли в марте 2014 года и привлекли внимание специалистов. Основное отличие этих Рекомендаций заключатся в том, что это согласованный документ 10 британских научных обществ (см раздел сайта «РЕКОМЕНДАЦИИ», там есть эта статья на английском языке. Фокус этих рекомендаций- оценка не только кратковременного СС риска (10 лет), но и пожизненный контроль ключевых сердечно-сосудистых факторов риска, начиная с 30 лет. Преимущество нового калькулятора JBS-IIIзаключается в том, что в случае низкого краткосрочного риска пожизненный риск может быть высоким, а , значит, имеет смысл в раннем немедикаментозном/медикаментозном вмешательстве, своеобразное «инвестирование в сосуды» (Professor John Deanfield).

4) Как пользоваться алгоритмом JBS-III?

Свое мнение об алгоритме JBS-III высказал известный английский кардиолог и липидолог Kausik Ray  (Лондон, Великобритания) в своем докладе 11 февраля на IV Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням. Его доклад называется Implication of Recent Guidelines to Lipid Management (Применение недавно опубликованных Рекомендаций по управлению липидами).(www.internist.ru).

Алгоритм JBS-III  имеет удобный пользовательский интерфейс.

На первой странице  Объединенного Британского Общества по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний Вы найдете кнопку “Launch Calculator”.

15.PNG

16.PNG

На сайте даже есть указание- I have never suffered from Cardiovasular Disease = У меня никогда не было сердечно-сосудистых заболеваний.

Текст Калькулятора на этом сайте, естественно, английский.

Далее вводите дату рождения Вашего пациента (date of birth), Townsend quintiles – ставим «среднее»- average , этническая группа , если известна, далее- статус по курению, липиды (общмй холестерин (total cholesterol), далее- холестерин ЛВП, систолическое АД (мм рт ст). Рост ( в см) и Вес (кг). Калькулятор автоматически подсчитывает индекс массы тела (BMI).

Далее –перевод, также заполняем соответствующие рубрики- Have you received blood pressure treatment ? –получает ли пациент антигипертензивную терапию? Do you suffer from diabetes? – Страдаете ли Вы(Ваш пациент) сахарным диабетом? Следующий вопрос- это семейный анамнез по ССЗ, а именно «Страдает ли Ваш Ваш родственник первой линии родства моложе 60 лет сердечно-сосудистыми заболеваниями? (Does a close relative under 60 suffer from CVD?). Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы-  Do you have a chronic kidney disease = Есть ли у Вас хронические заболевания почек? Have you suffered atrial fibrillation? = Есть ли у Вас мерцательная аритмия? Do you have rheumatoid arthritis? = Есть ли у Вас ревматоидный артрит?

Далее нажимаем Load –Загружаем – и Подсчет закончен!

17.png





ДИЕТА ПРИ ДИСЛИПИДЕМИЯХ. ( в разработке)

 

ОТКАЗ от КУРЕНИЯ ( В разработке)

 

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ( В разработке).